Chẩn đoán bệnh nhồi máu cơ tim
1. Chẩn đoán xác định
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1971) chẩn đoán nhồi máu cơ tim ( NMCT) cấp khi có từ 2 tiêu chuẩn trở lên trong số 3 tiêu chuẩn sau:
– Đau thắt ngực kéo dài trên 20 phút
– Điện tâm đồ có những biến đổi đặc trưng
– Tăng men tim đặc hiệu: CK-MB, Troponin.
Bổ xung chẩn đoán bằng siêu âm-Doppler tim trong các trường hợp khó, các tiêu chuẩn không đủ để xác định chẩn đoán.
2. Chẩn đoán giai đoạn
NMCT chia thành 4 giai đoạn như sau:
– Giai đoạn tối cấp: Được tính trong vòng 3 giờ đầu của NMCT. Giai đoạn này cơ tim còn chịu đựng được sự thiếu máu nên chưa hoại tử.
+ Lâm sàng: Cơn đau thắt ngực và các triệu chứng của bệnh mới xuất hiện trong vòng 3 giờ.
+ Điện tâm đồ: Chưa có sóng Q, ST bắt đầu nhấc lên trên đường đẳng điện, sóng T cao, nhọn, đối xứng.
+ Men tim: Chưa tăng men nào ngoại trừ Myoglobin.
– Giai đoạn cấp: Từ ngoài 3 giờ và trong vòng 3 ngày. Lúc này vùng hoại tử bắt đầu xuất hiện và lan rộng dần, đạt cực đại ở cuối giai đoạn.
+ Lâm sàng: Cơn đau thắt ngực và các triệu chứng của bệnh xuất hiện ngoài 3 giờ và trong vòng 3 ngày.
+ Điện tâm đồ: sóng Q xuất hiện và sâu rộng dần, đạt cực đại vào cuối giai đoạn, ST chênh lên cao, cong vòm, hòa vào sóng T tạo thành sóng vành Pardee. Trong NMCT dưới nội tâm mạc thì ST chênh xuống. Sóng T chuyển từ cao, nhọn, đối xứng sang âm, nhọn, đối xứng.
+ Men tim: Tăng điển hình các loại men
– Giai đoạn bán cấp: Từ ngoài 3 ngày và trong vòng 7-15 ngày. Lúc này vùng hoại tử thôi không lan rộng nữa. Tuy nhiên vùng tổn thương vẫn chưa trở về bình thường.
+ Lâm sàng: Các triệu chứng của bệnh đã xuất hiện ngoài 3 ngày, trong vòng 7-15 ngày.
+ Điện tâm đồ: sóng Q đã đạt cực đại và ổn định, ST hạ dần xuống đường đẳng điện, sóng T âm, nhọn, đối xứng.
+ Men tim: Men CK-MB đã trở về bình thường, men Troponin còn tăng.
– Giai đoạn mạn tính (hay còn gọi là sẹo NMCT, hoặc NMCT cũ): Đó là hàng tháng, hàng năm sau.
+ Lâm sàng: Không còn cơn đau thắt ngực. Nếu vẫn có cơn đau thì có thể NMCT tái phát hoặc cơn đau thắt ngực khác.
+ Điện tâm đồ: sóng Q tồn tại mãi mãi, ST đẳng điện, sóng T chuyển từ âm, nhọn, đối xứng về bình thường.
+ Men tim: Không còn tăng bất cứ men nào.
3. Chẩn đoán phân biệt
3.1. Viêm màng ngoài tim
Đau ngực thường liên tục và có cảm giác rát, đau thay đổi theo tư thế và nhịp thở, đau tăng khi nằm ngửa. Có thể ST chênh lên nhưng chênh đồng hướng ở các chuyển đạo và không có dấu hiệu soi gương. Siêu âm-Doppler tim có thể giúp ích chẩn đoán.
3.2. Viêm cơ tim cấp
Chẩn đoán phân biệt rất khó vì các triệu chứng lâm sàng và điện tâm đồ khá giống NMCT. Bệnh sử và khám lâm sàng cho thấy bệnh cảnh nhiễm trùng, đặc biệt là virus. Siêu âm tim cho thấy giảm vận động đồng đều các thành tim. Men tim thường tăng rất cao trong giai đoạn toàn phát.
3.3. Tách thành động mạch chủ (ĐMC)
Trường hợp điển hình, bệnh nhân đau ngực dữ dội lan ra phía sau lưng. Tách thành ĐMC cũng có thể gây NMCT khi nó ảnh hưởng đến ĐMC lên và gốc ĐMC. Siêu âm-Doppler tim qua thành ngực, qua thực quản hoặc chụp CT scanner, hay MRI có giá trị chẩn đoán xác định.
3.4. Nhồi máu phổi
Thường gặp là khó thở đột ngột, đau ngực, có khi thấy phù phổi. Điện tâm đồ là hình ảnh tâm phế cấp SIQIII (S sâu ở DI, Q sâu ở DIII). Chụp X quang tim phổi có thể thấy hình ảnh đám mờ hình ánh bướm từ rốn phổi. Siêu âm-Doppler tim không thấy rối loạn vận động vùng.
3.5. Các cấp cứu ổ bụng
NMCT cấp vùng sau dưới cần chẩn đoán phân biệt với các cơn đau cấp tình vùng thượng vị như thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp, viêm tụy cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật.
